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仪器名称

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损坏时间

年 月 日

丢失时间

年 月 日

事故责任人

损坏丢失金额

圆

损坏情况

丢失情况

损坏原因

丢失原因

实验中心意见：

负责人签字：

年 月 日

所属系（部）意见：

负责人签字：

年 月 日